Consenso Esplicito al Trattamento dei Dati Genetici e Biometrici

(Ai sensi dell’art. 9 e art. 4, n. 11 del Regolamento UE 2016/679 – GDPR)

Il sottoscritto/a, in qualità di Interessato (o esercente la potestà genitoriale per il minore indicato in calce), preso atto che il Reg. UE 679/2016 (GDPR) stabilisce che per il trattamento dei dati particolari (dati genetici e campioni biologici) è necessario un consenso libero, specifico, informato ed esplicito, con la presente dichiarazione:

1. Consenso all’Analisi e Finalità

Presta il proprio consenso esplicito all’analisi del campione biologico conferito (saliva/sangue/altro) per l’esecuzione del test richiesto proposto da Allergoline Biotech & Research. Dichiara di aver compreso che tali analisi sono finalizzate alla tutela, al mantenimento e al miglioramento della propria salute, nonché all’individuazione di varianti genetiche correlate alle patologie oggetto di indagine.

2. Informazione sul Trattamento e Metodologie

Dichiara di aver letto, compreso e accettato le informazioni fornite sul portale ufficiale della Società e/o nella documentazione allegata riguardo:

• Le modalità di raccolta del campione;

• I procedimenti scientifici utilizzati per l’analisi (es. sequenziamento genico);

• Il significato clinico dei risultati e la possibilità di discuterne con medici specialisti o genetisti.

3. Tutela della Privacy e Conservazione

Dichiara di essere stato informato sulle misure di sicurezza adottate da Allergoline Biotech & Research e dai laboratori partner per garantire la massima riservatezza. A tal fine, presta il proprio consenso affinché:

• Il campione biologico venga conservato solo per il tempo strettamente necessario all’esecuzione dei test e degli eventuali controlli di qualità, per poi essere distrutto secondo normativa.

• I dati genetici risultanti vengano conservati in forma pseudonimizzata (codificata) per le finalità diagnostiche e, solo previo ulteriore consenso, in forma anonima e aggregata per finalità di ricerca scientifica e statistica, escludendo ogni possibilità di re-identificazione dell’Interessato.

4. Tutela dei Minori

Dichiara di essere a conoscenza che, nel caso di analisi su campioni appartenenti a minori di anni 18 (o secondo i limiti di legge locali), il presente consenso deve essere obbligatoriamente sottoscritto da entrambi i genitori o da chi ne esercita la potestà genitoriale/tutela legale.

5. Manifestazione di Volontà

L’Interessato conferma che la presente manifestazione di volontà è frutto di una scelta libera e non condizionata, consapevole che il mancato conferimento del consenso renderà impossibile l’esecuzione delle analisi genetiche richieste.